| 支部 |
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組合員（本人）
に関する事項 |
医療保険分
後期高齢者
支援金分 |
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| 介護保険分 |
40歳未満
40歳以上65歳未満
65歳以上75歳未満 |
| 家族に関する事項 |
①医療
保険分 |
※3歳以上～6歳未満の人数を選択して下さい。
※6歳以上～23歳未満の人数を選択して下さい。
※23歳以上～70歳未満の人数を選択して下さい。
※70歳以上～75歳未満の人数を選択して下さい。
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②介護
保険分 |
※①のうち40歳以上～65歳未満の人数を選択して下さい。 |
③後期
高齢者
支援金分 |
※保険料は上記選択の「①医療保険分」に自動加算されます
※3歳以上～6歳未満の人数を選択して下さい。
※6歳以上～75歳未満の人数を選択して下さい。
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